Hva er en stor nok kommune for Helsereformutvalget? Er 15.000 det magiske tallet? 

På 1960-tallet var 3000 innbyggere sett på som et minimum for å sikre gode velferdstjenester. I dag antyder eksperter mellom 15.000 og 20.000, dersom en kommune skal kunne levere helse- og omsorgstjenester av akseptabel kvalitet. Dette vet både Helsereformutvalget og helseministeren. Men disse tallene ønsker ingen å snakke høyt om.

– Skal mer av helsetjenestene flyttes nærmere innbyggerne, slik Helsereformutvalget vil, må vi få større og sterkere kommuner. Da må det tas strukturelle grep på kommunesiden, mener Geir Vinsand i NIVI analyse. Han har analysert og forsket på norske kommuner i en årrekke.

– Helse og beredskap kan komme til å spille samme rolle for kommunestrukturen som utbyggingen av 9-årig grunnskole gjorde for kommunereformen på 1960-tallet, sier han til Dagens Perspektiv.

– På 60-tallet var svaret at velferdskommunen burde ha minimum 3000 innbyggere for å sikre kvaliteten på tjenestene. I dag har vi 128 kommuner med under 3000 innbyggere, framhever Velsand.

LES MER:

Utvalg: Helsereform vil kreve større kommuner

Kommunekommisjonen

Mange var spente da Helsereformutvalget la fram sin rapport mandag formiddag. En av utvalgets overordnede anbefaling er at kommunen skal ta en større del av ansvaret for kommunens innbyggere når de blir syke. Målet er at mer av pasientbehandlingen skal skje nær der folk bor. Men for å få til det, må små kommuner bli større, hevder utvalgsleder Gunnar Bovim, som gjennom sitt utvalg nå foreslår en såkalt nærhelsereform.

Hvor mange innbyggere en kommune trenger for å komme levere en god nok «nærhelsetjeneste» ønsker imidlertid ikke utvalget å mene noe om. Utvalgets poeng er at dersom ikke kommunestrukturen endres, kan mange kommuner ende opp med å svikte i å levere helsetjenester.

På 1960-tallet mente man altså at 3000 innbyggere var et minimum ifølge Geir Vinsand, som ser Helsereformutvalgets arbeid i sammenheng med den jobben Kommunekommisjonen holder på med.

Mindre statlig styring, avvikling av lærernorm og kompetansekrav for enkelte stillinger i kommunene, er noen av de anbefalingene Kommunekommisjonen kom med da den leverte den første av to delrapporter til kommunalministeren i januar i år. I sin neste rapport skal kommisjonen ta tak i enda mer, og blant annet også se på selve kommunestrukturen. En ny rapport og sluttutredning er ventet i løpet av 2026, og er med andre ord «like rundt hjørnet».

– Det blir en stor jobb for Kommunekommisjonen å forholde seg til det Helsereformutvalget nå har kommet med, for å si det slik, mener Vinsand.

Tallet er 15.000 – 20.000

Dagens Perspektiv er kjent med at Kommunekommisjonens leder Eivind Dale har gitt professor Signy Vabo og Geir Vinsand i oppdrag å utrede om det bør stilles krav til grunnressurser for å være en norsk generalistkommune. Signy Vabo var i sin tid leder av regjeringens ekspertvalg for kommunereformen 2014-2020, som anbefalte at en norsk kommune bør har et veiledende befolkningsgrunnlag på mellom 15.000 og 20.000 innbyggere for å være bærekraftig.

Med mangel på arbeidskraft og andre utfordringer for kommunene er det grunn til å forvente at anbefalt kommunestørrelse i dag vil ligge rundt samme nivå – 15-20.000 innbyggere – for å sikre en god oppgaveløsning i tråd med blant annet Helsereformutvalgets anbefalinger.  

Vinsand antar at det har vært nær kontakt mellom Helsereformutvalget og Kommunekommisjonen, så noen tall har nok blitt sendt fram og tilbake de to utvalgene imellom.

Kanskje er 15.000 «det magiske tallet»? Eller 20.000? Ingen tør si noe høyt, da det for regjeringen vil bli svært vanskelig å få med seg resten av Stortinget på en reform der kommunesammenslåinger er et bærende prinsipp. Senterpartiet har allerede satt ned foten, og det siste Jan Christian Vestre trenger er at hans drøm om å få på plass en stor helsereform blir til et mareritt om kommunegrenser.

En liten fun-fact viser at det uansett vil kreve sitt, dersom 15.000 er det magiske tallet: Vi har per i dag hele 275 kommuner med færre 15.000 innbyggere her i landet, og kun 13 kommuner mellom 15.000-19999 innbyggere. 

LES MER: 

Gjør endringer i sykehusene nå, ikke i 2029

Magne Lerø

Look to Vestfold?

Like vel, helseministeren har noen kommunale helsefavoritter. Det kom fram da han kommenterte helsereformutvalgets rapport mandag, og viste blant annet til hva de har fått til i Sandefjord.  Jan Christian Vestra sa at han ønsker å ta «Sandefjord-modellen» ut i hele Norge som en del av regjeringens nye helsereform.

Sandefjord-prosjektet «Én vei inn», handler om at kommunen har etablert et tettere samarbeid mellom Sandefjord kommune, Sykehuset i Vestfold og fastlegene. Resultatet er bedre pasoentoppfølging, tettere samarbeid og at færre pasienter blir «kasteballer» i systemet.

– Jan Christian Vestre bruker med rette Vestfold som eksempel der det finnes mønsterkommuner når det gjelder kompetent og bærekraftig organisering av helsetjenester, påpeker Geir Vinsand.  

– En hovedårsak til det, er at Vestfold er det eneste fylket i hele landet som tok kommunereformen i perioden 2014-2020 på alvor. Vestfold består i dag av seks kompetente regionkommuner, alle med over 25.000 innbyggere, legger han til.

– Det er fullt mulig å etablere en liknende løsning over hele Norge, med litt tilpasninger i den ytterste periferi, mener Vinsand.   

Hybrid byråkratimaskin

Kommuneekspert Geir Vinsand har imidlertid lite til overs for det Helsereformutvalget sier og skriver om en såkalt nærhelsetjeneste.

Utvalget skriver blant annet at etablering av nærhelsetjeneste innebærer at «spesialisthelsetjenester flyttes ut av sykehusene og nærmere der folk bor. Hensikten er at kompetanse og ressurser fra begge nivåer arbeider sammen, nærmere pasientens hjem, med gode og helhetlige tilbud. Forslaget bygger på erfaringer fra lokalmedisinske sentre, Prosjekt X og andre samhandlingstiltak mellom kommuner og sykehus.

Nærhelsetjenester forutsetter langsiktige avtaler mellom kommuner og helseforetak om å yte bestemte tjenester i fellesskap. Samarbeidet kan organiseres med ulik grad av forpliktelse. Kommuner og helseforetak kan, dersom helseforetaksloven endres, etablere felleseid selskap. Et felleseid nærhelsetjenesteselskap vil være en virksomhet med egen ledelse med ansvar for den daglige driften. Det vil kunne yte både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester og ansette personell som kan yte begge typer tjenester».

Kritikerne mener utvalget her ønsker å skape et nytt organisatorisk nivå mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene. Mange, blant annet Senterpartiet, frykter at dette gir flere lag med direktører og ledere, mer administrasjon og uklarere ansvarslinjer – stikk i strid med målet om en enklere helsetjeneste.

Ambisjonen om at folk skal få helsehjelp der de bor, er det ikke noe i veien med, men å etablere noe som i praksis blir et ekstra forvaltningsnivå, slik utvalget skisserer, mener Geir Vinsand blir helt feil.  

Det er hvordan dette skal organiseres han steiler av:

– Denne tanken om et eget «nærhelsetjensteforetak»? Hva er det, egentlig?  Vi trenger ikke flere hybride løsninger, men en skikkelig opprydding i oppgavefordelingen, med tydelig ansvarsfordeling og klare føringer for hva som er store nok kommuner.

– Med færre og mer likeverdige parter i forholdet til staten er det ikke behov for rigging av egne produksjonsorganer på tvers av forvaltningsnivåene. Helsereformutvalget har foreslått mye bra, men her trer helsereformutvalget inn i en ny liga som den den første offentlige kommisjonen som hallusinerer, sier han.

– Nå kan reformen ende i hybridenes hjemland, med videreføring av en fragmentert og svært ressurskrevende helse- og omsorgstjeneste. Resultatet kan bli mer byråkratisering og maksimalt samhandlingsbyråkrati mellom kommuner og stat.